Pathology of LIVER and BILIARY TRACK
Lecture by : dr. Harijadi Sp. PA(K)
Referensi : Harrison internal medicine 17th edition & robin cotran
Reagan Resadita
The point being it’s not about how others look at me
It’s about how I look my self
Bismillah arrahman arrahim.
Mari berdoa sebelum mempelajari 95 (ngeliatnya aja udah males) slide penuh gambar yang berubah jadi catkul, sebelum mempelajari intisari dari satu bab sendiri di buku robbin cotran ini. J
Secara embriologis dan anatomis saya rasa teman teman sudah sangat mengerti akan asal muasal terbentuknya hepar, dan vesica vellea. Secara histologis, didalam setiap sel heparku, tertulis namamu (malah gombal). Oke secara histologist hepar terbentuk dari lobules lobules berbentuk hexagonal yang ditengahnya terdapat vena centralis. Suplainya didapat dari trias porta ( 80% vena porta, 20% arteri hepatis), aliran bile itu berkebalikan dengan aliran darah. Akibat dari ini semua, jaringan yang dekat porta akan rusak dahulu jika kena toksik atau infeksi yg terbawa darah, sedangkan jaringan di dekat vena central akan rusak duluan jika terjadi hipoksia.
Jaringan hepar itu tidak mengandung jaringan fibrous, sehingga akan abnormal jika didapati terdapat fibrsosis
POLA kerusakan HEPAR
1. Degenerasi : ballooning degeneration (sitoplasma membengkak seperti balon), feathery degeneration perlemakan, dan penumpukan bile
2. Inflamasi : regenerasi dan fibrosis
3. Neoplasia : metastatis dan primary
Ballooning degeneration à gambaran seperti membengkak kayak balon, tapi bedain sama steatohepatosit.
Feathery degeneration à lebih parah dari ballooning, membengkak juga tapi tampakan lebih kasar
Fatty liver à steatosis, biasanya karena obesitas, diabetes, dan alkoholik. Dimana terjadi penumpukan lemak di hepar, secara molecular, harusnya lemak itu di oksidasi oleh NADH, tapi karena kompetisi dengan alcohol atau terlalu banyak lemak yang beredar, maka sisa asam lemak akan di esterifikasi dan di deposit di hepar. Mikrovesicular steatosis à masih sedikit dan kecil2 vakuole lemaknya. Makrovesicular steatosis à vacuole nya udah besar dan banyak.
Deposit bile pigmen, hemosiderin, dan melanin à klinis bias kenaikan serum hepar SGOT SGPT, biopsy di warnai pake Prussian blue buat ngeliat hemosiderin deposit (hemosiderin à pigmen Fe)
Apoptosis à kematian sel terprogram terlihat bundar bundar, kalo pada hepatitis disebut councilman bodies
Inflamasi à bisa disebabkan oleh virus maupun bakteri, kebanyakan oleh virus hepatitis. Infeksi awal terjadi di trigonum portalis, tapi kalo udah tambah parah akan meluas kesinusoid (sesuai arah alira darah)
Regenerasi à most regenerative organ.
Fibrosis à stadium akhir dari kronis liver disease, biasanya diawali inflamasi à fatty liverà fibrosisà sirosisà menghadap tuhan.
Sirosis à stadium akhir yang udah ireversibel, akibat kerusakan kronis hepar. Biasanya terlihat gambaran bridging fibtosis dan arsitektur heksagonal sudah berubah jadi nodul nodul
Mari kita masuk ke pembahasan yang lebih advance (sok sok advance) hha
SIROSIS HEPATIS
Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terkait liver tertingi, ditandai oleh terjadinya fibrosis dan perubahan arsitektur histologis dari hepar. Penyebab tersering adalah alkohol (western), viral hepatitis, non alcoholic steatosis.
3 karakteristik utama morfologi pada sirosis :
1. Bridging fibrous septa à scar/fibrosis dari porta ke porta, atau porta ke central >> merupakan key feature dari kerusakan liver yang progresif.
2. Nodul parenkim à merupakan hasil dari siklus hepatosit yang beregenerasi dan menjadi scar.
3. Terjadi disrupsi dari arsitektur hepar secara keseluruhan, kerusakan parenkim dan consequent fibrosis yang diffuse (menyeluruh)
Pathogenesis : kematian hepatosit, deposisi matriks ekstra seluler, dan vascular reorganization à sisanya kayaknya akan di bahas di catprak.
Penampakan klinis : mungkin asimptomatik jika <70% liver yang rusak, tapi jika muncul gejalanya non spesifik, ada anoreksia, penurunan berat badan, lemash, kelainan metabolic, fatigue.
GAGAL HEPAR
Gagal hepar atau beken dengan nama hepatic failure merupakan, serial dan sequens dari kejadian pathophysiologi yang tidak normal. Merupakan konsekuensi dari kerusakan hepar yang massive dan mendadak, biasanya akan muncul jika terjadi kerusakan 80-90% kerusakan hepar.
Acute liver failure
Didefinisikan sebagai acue liver illness yang berasosiasi dengan encephalopathy selama 6 bulan setelah inisial diagnosis >> disebut juga fulminant liver failure jika encephalopathy muncul 2 minggu setelah jaundice, dan sub fulminan jika encephalopathy muncul 3 bulan stlh jaundice.
Chronic Liver failure
Merupakan rute yang paling sering dari gagal hepar, biasanya akan muncul bersama sirosis hepatis.
Hepatic dysfunction without overt necrosis
Hepatosit mungkin normal dan viable, tapi tidak mampu melakukan metabolism normal akibat dari keracunan tetra siklin atau acute fatty liver selama kehamilan.
Gejala klinis yang mungkin muncul akibat dari sirosis dan liver failure
1. Hipertensi porta à meningkatnya tekanan intra porta sehingga aliran darah akan mencari jalur lain untuk kembali ke jantung hatiku (inget anatomi ya)
2. Asites à berhubungan dengan rendahnya albumin dalam serum akibat gagal fungsi hepar dalam memproduksi albumin, berapa mg per hari hayo??
3. Splenomegali
4. Jaundice à bsa karena obstruksi intra hepatic, bisa juga karena over produksi (kalo dijelasin disini bisa satu halaman sendiri nanti)
5. Esterogenic effect >> terganggunya metabolism esterogen (pada pria ttp ada esterogen kan? Inget? ) na akibatnya ada hyperesterogenmia yang menyebabkan palmar erythemaà menunjukan vasodilatasi local, spider angioma à arteriol yang berdilatasi dng small vessel radiate, hypogonadism, dan gynecomastia.
6. Coagulopathies (II, VII, IX, X) >> salah satu fungsi hepar kan membuat factor kagulasi, nah kalo kurang jadi bisa koagulopati deh.
7. Encephalopathy >> akibat dari hyperammonemia yang tidak bisa di metabolism oleh hepar, sehingga meracuni jaringan otak.
Untuk mendeteksi kerusakan hepar bisa juga digunakan enzim hepat, ada transaminase AST ALT, atau lebih dikenal SGOT SGPT. Merupakan INTRACELLULAR hepatic enzim sehingga menunjukan kerusakan hepatosit
Alkalin phospatase(AP) dan gamma glutamil transpeptidase (GGT), serta 5 nukleotidase (5’N)adalah enzim membrane an mengindikasikan obstruksi atau bile statis
But REMEMBER: Cholestasis can give rise to hepatocyte damage, and hepatocyte damage (swelling) can give rise to stasis!
Jaundice atau penyakit kuning merupakan akibat dari kelainan hepar atau darah atau kandung empedu karena over produksi, berkurangnya uptake hepar, atau gangguan konjugasi, serta gangguan pada transportna, ada yang unconjugated( biasanya akibat dari hemolisis darah) ada yang conjugated (akibat obstruksi). Proses pembentukan bilirubin inget inget lagi ya proses nya di hepar, udah pernah toh di biokim?
CHOLESTASIS
Didefinisikan sebagai tergangguanya formasi dan aliran dari bilirubin, mengakibatkan akumulas dari pogmen empedu di parenkim hepar. Bisa karena obstruksi eksta maupun intra hepatal. Bisa didteksi dari enzim hepar AP, GGT, 5’N. bisa diakibatkan oleh genetik familial, maupun obat obatan seperti aminosalicylic acid, androgens, azathioprine, benzodiazepines, carbamazepine, carbarsone, chlorpropamide, propoxyphene, estrogens, penicillin, gold, Na thiomalate, imipramine, meprobamate, methimazole, nicotinic acid, progestins, penicillin, phenothiazines, oral contraceptives, sulfonamides, sulfones, erythromycin estolat. Penumpukan ini bisa di dalam sel maupun di ekstra sel yang nanti kelihatan kehijauan di preaprat histologis. Bisa kayak danau danau bile.
VIRAL HEPATITIS
Dari sekian banyak virus hepatitis, hepatitis B dan C lah yang meupakan tipe paling signifikan secara klinis, karena infeksinya sering (Indonesia masih endemis loh) hahha dan bisa menyebabkan komlikasi serius jika tdk ditangani. Bisa fulminan hepatitis, hepatocellular carcinoma, atau sirosis. Tinggal pilih.
Gejala klinis : ada jaundice, feses yang pucat, demam, nyeri kanan atas, dll (ada di kuliah lain ya).
Secara histopatologis, akan ditemukan peradangan di periporta yang akan meluas sampai sinusoid. Nah inflamasi ini bisaakut bisa kronis, yang jelas periporta selalu duluan. Trus sering dijumpai juga adanya councilman bodies yaitu yang bulet bullet itu kayak apoptosis hepatosit, kayaknya sih emang dari hepatosit yang mati jadi councilman body.
Kalo yang akut bisa di lihat di gambar ya,, ada ballooning degeneration, apoptosis dan agregasi makrofag. Ada kolestasis juga. Tapi gak ada bridging fibrosis. Beda sama kronis.
Kalo yang kronis agregasi limfoid di periporta, bukan lagi sebukan kayak tadi, trus ada bridging fibrosis, ada fatty change, dan piecemeal necrosis (saya rasa udah jelas di praktikum PA ya)
Selain virus, ada lagi yang bisa menyebabkan hepatitis yaitu jika kamu meninggalkan aku,, penting banget.. hahah
Non viral hepatitides itu ada staphylococcus aureus, gram negative à cholangitis, bisa juga parasit kayak schistosoma, fasciola hepatica, amoeba, malaria, dan malarindu.. bahkan ada yang alkoholik hepatitis (sebelum fibrosis dan sirosis) dan ada juga yang auto imun
Metabolic liver disease itu adalah kelainan metabolisme yang melibatkan hepar.
1. Steatosis à terjadi perubahan penimbunan lemak di dalam hepatosit, bisa keliatan bening bening gitu di preparat.
2. Hemochromatosis dan hemosiderosis à udah pernah di biokim ya, bedanya apa, yang jelas sama sama kelainan karena berlebihnya intake Fe yang diserap dan disimpan di hepar.
3. Wilson disease à toxic copper level
4. Alpha 1 antitripsin defisiensi à kan untuk protek jaringan terutama paru dan liver dari natural protease, jadi kalo enzim ini kurang akibat lesi genetik, maka akan terjadi kerusakan deh.
5. Neonatal cholestasis
INTRA HEPATIC BILE DUCT
Bisa karena sirosis bilier yang autoimun, bisa jadi sirosis bilier ini karena obstruksi kronis sehingga jaringan fibrosis banyak.
KEGANASAN LIVER
1. Metastasis dari organ adalah terbanyak. Biasanya dari paru atau kolon.
2. Tumor primer disebut juga karsinoma hepatoseluler atau KHS atau bhs inggrisnya hepatocellular carcinoma HCC. Merupakan akibat dari kerusakan yang kronis, tumbuh lambat, dan bukan hasil metastatis
3. Cholagiocarcinoma adalah keganasan pada duktus biliaris intra hepatik, lebih seing terlihat seperti adenocarcinoma (dari jaringan epitelnya) dibandingkan dengan hepatoma (dari parenkim)
Lebih jelas di praktikum ya, di robin cotran lebih jelas lagi.
EXTRAHEPATAL BILE DUCT AND GALLBLADDER
Sekedar pengetahuan aja ya, Batu empedu, itu bisa dari cholesterol atau bile pigmen (kolesterol kuning, kalo pigmen itu hitam)
- Cholelithiasis : batu di saluran empedu
- Cholesistitis : peradangan pada kantung empedu
- Cholecystolithiasis : batu pada kandung empedu
- Choledocolithiasis : batu pada ductus choledocus, kalo primer emang terbentuk di duct. Choledocus, kalo sekunder, itu migrasi dari kantung empedu ke duct. Choledocus (semacam urbanisasi)
Penyebab cholelithiasis ini adalah : kolesterol yang tinggi di empedu (bile supersaturated w/ cholesterol), hipomotilitas, ada bibit kristal, dan ada mukus yang berlebihan, nanti tampak kuning kuning gitu. Faktor predisposisinya ada 3F, female, forty, fatty. Nah, akibat dari kolelithiasis ini, kan jadi obstruksi tuh, maka akan timbul iritasi pada kantung empedu. Atau yang disebut kolesistitis
CHOLECYSTITIS
Pada keadaan akut akan ada nyeri di abdomen kanan atas, demam, dan leukosistosis, nyerinya ini kolik (kolik bilier, intermitent pattern). Ultrasonograph bisa mendeteksi dengan mudah, kalo bisa di pcahin ya pecahin pake palu, kalo gak ya surgery, incise subkosta. à rujuk (kalo rujuk rujukan sih favorite deh)
Yak itu dia sekian isi cakul ini, semoga bermanfaat, maaf kalo sedikit dan jadi sesat, kan nanti dilengkapi oleh praktikum PA dan kuliah yang lain, oke oke.. hehhe, Alhamdulillah
Satu gombalan terakhir yang “agak” ilmiah : kamu itu ibarat glukosa, gak Cuma manis, tapi juga sumber energi buat aku. #apasih Gan.. haha
Jagalah HATI, jangan kau kotori, jagalah hati jangan kau sakiti, semakin sering hati tersakiti, dan terlukai oleh cinta semakin sering ber-regenerasi, semakin kronis, semakin cepat sirosis, semakin cepat mati (ngawur) haha
Sama seperti besi yang berkarat ketika tidak digunakan, berdiam diri bisa merusak kecerdasan.
_Leonardo Da Vinci_
Seorang professional adalah orang yang bisa melakukan pekerjaan terbaik saat dia enggan melakukannya.
_Alistar Cooke_
