Peripipheral arterial occlusive disease

Lecturer : dr. Haryo Aribowo, SpB, SpBTKV

Oleh : Reagan Resadita

Bismillahirahmannirahim ..

Sebelum nya maaf kalo ini superficial bgt,, saya gak sempat nambahin dari yg lain, semoga ini aja udah cukup.

Definisi :penurunan perfusi arterial ektrimitas bawah dan menyebabkan ancaman kerusakan pada viabilitas ektrimitas bawah.

Dibagi menjadi dua : akut (<14 hari), dan kronis (>14 hari)

Prevalensi pada orang usia 55 tahun adalah 10-25% dan meningkat seiring usia. 70-80% orang yang memiliki PAD ini asimptomatik. Di USA itu 12-20% orang usaia 65 tahun atau lebih tua terkena PAD.

Etiologi dari PAD ini ada 3 : dinding pembuluh darah, pompa nya, sama darah nya itu sendiri bisa menyebabkan :

- emboli : benda/zat yang mengalir di darah yang bisa menyebabkan sumbatan missal :udara, lemak, atau thrombus

- thrombus : koagulan darah yang mengeras dan menempel untuk menutup perlukaan pada permukaan pembuluh darah yang rusak, ada 2 trombus putih (biasanya di arteri, banyak plateletnya) dan torombus merah (biasanya di vena, banyak red cell nya)

- tromboemboli : embolus yang timbul akibat dari fragmentasi(pecahan) thrombus yang mengalir

- cancer : akibat tumbuh nya cancer ini bisa hypercoaguability

- cardiac disease : atrial fibrilasi (kalo gak salah) bisa menyebabkan tromboemboli di perifer yang bersifat akut.

- Coagulation disorder : jelas ya!

- DM : bisa menyebabkan pembentukan artheroma di dinding pembulu darah

Faktor risiko :

• - Usia tua (>40 tahun) scara fisiologis terjadi kerusakan tunia media dan intima sehingga memudahkan pembentukan arteroma
• - Pria : gak punya(punya sih tapi dikit) esterogen yang menjaga elastisitas arteri
• - MEROKOK : merokok itu mempertinggi kadar lemak dalam darah dan merusak endotel, sehingga memudahkan kerusakan pembuluh darah terutama arteri
• - DM : idem diatas
• - Hyperlipidemia : mempengaruhi pengendapan LDL dan vLDL di tunica media arteri, makin tinggi makin cpt pengendapan.
• - Hipertensi : merusak endotel sehingga mudah terekspose ke LDL dan vLDL
• - When risk factor co-exist the risk increases several fold

Predileksi : kebanyakan PAD ini sifatnya kronis krna pembentukan artheroma.

1. - Aorta dan arteri iliaca (30%)
2. - Femoral dan popliteal arteries (80-90%)
3. - Tibial dan peroneal arteries (40-50%)

- Patfis nya sama kayak jantung koroner ya guys.

Pada kondisi akut embolic iskhemik, kejadian PAD ini terjadi sangat cepat pada pasien tertentu.. sumber dari embolusnya adalah bisa dari jantung (miral stenosis dengan atrial fibrilasi atau myocardiac infarc dng mural thrombus) atau dari dilated disease arteries (aneurisme aorta)

Patfis : fibrilasi atrium à embolusà embolis terombang ambing sampai tungkai à menyumbat arteri normal (biasanya di bifucartio) à claudicatio hha.

Pada kondisi acute thrombotic iskemik : kejadian PAD ini biasnya sama kayak penyakit jantung koroner, dimana penyebab utama nya adalah artherosklerosis / artheroma, sehingga diawali oleh penyempitan scr progresif di pembuluh arteri, kalo rupture jadi trombotik, tapi kalo Cuma sempit doank jadi intermittent claudicatio (nyeri saat tertentu)

Patfis : artherosklerosis à thrombus kalo rupture artherosklerosis (oklusi sebagian) à stimulasi pertemubuhan collateral via VEGF à karena vasa jadi sempit dan permukaan kasar, maka terjadi turbulensi dan aliran deras, semakin mudah rupture plaque artheroma à oklusi total

Goal of treatment :

• 1. Menghilangkan gejala dan meningkatkan kemampuan berjalan pada pasien (menghilangkan claudicatio)
• Meningkatkan kualitas hidup
• Mengurangi total mortalitas ??

FASE AKUT PAD

Embolism

1. Onset nya tiba tiba : jadi tiba tiba nyeri, mari rasa kesemutan (aku kesemutan karena manis – plis gan cukup!!)

2. Known embolic source

3. Tidak ada riwayat claudication

4. Pulsasi normal di tungkai satunya

Gejalanya itu 5Ps : pain, pale, pulseless, paresthesia, paralisis

- Awalnya gejala nyeri trus tiba tiba jadi pucat, pulsasi tidak teraba, trus jadi mati rasa, trus bisa lumpuh kalo dalam 6 jam gak dibuka jalur oklusinya, setelah 12 jam wassalam.. amputasi

- Meraba pulsi arteri bisa di femoralis ( dekat selangkangan),popliteal (di fossapopliteal, kki ditekuk) dorsalis pedis( mengarah ke jempol kaki) dan di tibialis posterior (dibelakang mata kaki yg medial) >>bahasa awam semua udah lupa istilah anatominyya.. maaf ya (T_T)

Diagnosis :

- Cari tanda klinis dan factor risiko

- Pulsasi arteri dibandingkan dng kaki satunya

- Pulse oxymetri >> % saturasi oksigen, HR, dna grafik.. kayak gini,,

- Dopples US : ada kuliah nya kan yg imaging, intinya init uh penting untuk mengetahui derajat obstruksi dan keparahan iskemiknya..

- Dengan Doppler ini bisa melihat obstruksi nya dimana, trus melihat vaskularisasi di distalnya, bisa mengetahui embolusnya

	Clinical Findings		Doppler		Prognosis
Class	Sensory loss	Motor weakness	Arterial signals	Venous Signals
I. Viable	-ve	-ve	audible	audible	Not immediately threatened
II.a Marginal threat	Minimal sensory loss	No muscle weakness	Often not audible	audible	Salvageable if prompt ttt (there is time for angiography)
II.b Immediate threat	Rest pain w sensory loss more than toes	Mild to moderate	Usually not audible	audible	Salvageable with immediate ttt (no time for angiography)
III.Irreversible	Severe anesthesia	Paralysis w muscle rigor	Inaudible	Inaudible	Not salvageable, permanent N. & muscle damage , needs amputation

TREATMENT :

1. Kunci nya adlaah multidisiplin ( kalo ada penyebab dari jantung , dr. SpJP, radiologinya sp. Rad, de el el)

2. Gold period nya adlaah <6 jam, kalo 6- 12 jam dubia et malam (prognosis ke buruk) dan kalo udah >12 jam itu biasanya udah irreversible alias amputasi

3. Medikasi : heparin, analgesic, haemorheolog??,

4. minimal invasive : catheter directed thrombolisis pake streptokinase atau urokinase. Embolectomy (fgarty catheter) >> kayaknya bukan kompetensi kita deh?

5. Surgical : open embolectomy, amputasi wew…

- < 6 jam : 100 % tungkai selamat dari amputasi

- 6-12 jam : 60-70% tungkai selamat, hanya daerah paling distal yag amputasi

- >12 jam: amputasi semua daerah di distal oklusi

Tiba tiba aku ngebayangin kalo arteri pudenda yang kena oklusi, apa jadi nya ya??atau arteri penis profunnda / atau arteri testicularis #randombgt

CHRONIC PAD

- Progresif : biasanya sudah terjadi aterosklerosis bertahun tahun

- Asimptomatik :jarang bergejala kalo blm banyak tertutup lumennya

- Collateral : menimbulkan pertumbuhan vasa collateral

Fontaine classification

¡ I Asymptomatic ¡ II Intermittent Claudication II a Claudication walking > 200m II b Claudication walking < 200m ¡ III Rest/nocturnal pain ¡ IV Necrosis/gangrene

Pemeriksaan fisik

- Kondisi kulit dan ekstrimitas bawah

- Pulsasinya

- Ada bruit arteri atau tidak?

- Pucat saat elevasi kaki, waktu yang dibutuhkan untuk mengembalikan warna asli setelah kaki dikembalikan ke posisi semula, waktu pengisian kapiler distal

- Ankle brachial index (SBP ankle/SBP brachial)

- Pulse oxymetri

¡ ABI <0.9 is 99% sensitive and 99% specific for angiographically diagnosed PAD ¡ Supine position ¡ Check systolic BP in upper extremities (using Doppler) – use highest value ¡ Systolic BP in lower extremities using both PT and DP – use highest value ¡ Divide ankle SBP by brachial SBP

Interpretasi hasilnya :

Goal treatment nya sama kayak yang akut PAD. Lihat diatas ya, treatment nya juga hampir sama dengan yang akut.

- Harus ada reduksi dari factor risiko PAD.

- Bisa juga percutaneur transluminal angioplasty à kayak PJK ya! Abis di bubble nanti di pasang ringstent yang mahal itu.. hahaa

- Surgery : by pass/ shunting, sympatectomy (supaya gak vaso kontriksi) dan amputasi

Kesimpulan : PAD inibisa akut dan kronis, etiologinya multifactor, untuk menegakannya selain penilaian klinis dibutuhkan juga USG dopler dan angiography serta treatment nya adlaah multidiscipline ilmu, sehingga kepentingan pasien terjaga seutuhnya. Dan jangan lupa improve quality of live..

Alhamdulillah selesai juga nih catkul.entah kenapa selalu dpt week 6 deh.. ya semoga catkul terakhir di semester ini bisa membantu ujian tmn2 semua.

“Doing nothing has consequences too” – never back down

“ if you want something bad, you have to fight for it!” – Scott pilgrim Vs. the world