SYOK OBSTRUKTIF
Lecturer : dr. Haryo Aribowo, SpB. SpBTKV
Referensi
: Advance Trauma Life Support for Doctors 8th ed.
.:Reagan
Resadita:.
Bismillahirahmanirahim
Syok adalah
suatu keadaan dimana pasokan darah tidak mencukupi untuk kebutuhan organ tubuh.
Syok juga dapat didefinisikan sebagai
gangguan sirkulasi yang mengakibatkan penurunan kritis PERFUSI JARINGAN VITAL
atau menurunnya VOLUME DARAH yang bersirkulasi SECARA EFEKTIF (bisa menurun secara
sebenarnya, atau Cuma relative menurun)
Mengapa shock
ini perlu ditangai secara cepat? Karena apa bila sel tidak mendapatkan
oksigenasi yang baik (delivery
oksigen jelek) maka akan terjadi respirasi anaerob, sehingga akan terjadi
1.
inefisiensi energy
2.
penimbunan laktat dalam tubuh
3.
akibat laktat meningkat
>> asidosis metabolic
asidosis
metabolic yang terjadi, dapat merusak sel tersebut sehingga menghentikan
metabolism sel lebih jauh, dan mengakibatkan tidak ATP yang dihasilkan makin
sedikit. Akibatnya pompa NaK-ATPase tidak bekerja (yang berfungsi menjaga
integritas membrane, dan menggunakan 40 % ATP yang dihasilkan sel). Kalo pompa
ini gak bekerja, akan terjadi kerusakan integritas membrane, pada akhirnya sel
akan mati dan lisis. Kalo special pada sel otak, akan terjadi juga kekurangan
suplai glukosa. Setelah kematian sel akan terjadi disfungsi organ, dan multiple
organ failure.
Pada shock yang
kurang parah, tubuh akan mengkompensasi dengan beberapa cara. Yang pertama akan
terjadi peningkatan denyut jantung, kedua terjadi respon takipneu (memenuhi
kebutuhan oksigen jaringan) yang ketiga akan vasokontriski perifer sehinggga
akral jadi dingin, dan terakhir kalo itu semua gak bisa, maka akan terjadi
penurunan tekanan darah. tujuan respon tubuh ini adalh untuk memelihara fungsi
organ vital seperti ginjal, jantung, dan otak.
Dalam
membicarakan shock, kita akan mengenal 3 masalah utama, pompa jantung, volume
sirkulasi darah, dan tahanan perifer atau resistensi vasa perifer.
Secara klasik
(epic banget nih) shock dibagi menjadi 4 tipe
a.
shock kardiogenik
b.
shock hipovolemik
c.
shock distributive
d.
shock obstruktif
e. shock fotogenik >>
menjelang foto buku tahunan
walau disini
topic utama kita adalah shock obstruktif, tapi ada teaser dikit buat ngingetin
nih shock lain.
A. CARDIOGENIC SHOCK
Kegagalan pompa
jantung dalam mempertahankan curah jantung yang memadai. Kegagalan fungsi ini
dapat terjadi saat sistol atau diastole. Penyebabnya bisa karena cardiomiopati,
toxin, kelainan katup,tumor, ataupun myocardial
infarct.
B. HIPOVOLEMIK SHOCK
Terjadi akibat
volume darah yang bersirkulasi brkurang, biasanya karena perdarahan atau diare,
bisa juga sih muntah muntah ahahaha (apa yang lucu coba). Terjadi apabila ada
deficit volume darah lebih dari 15%. Akibatnya
akan terjadi ketidak cukupan delivery oksigen dan nutrisi, dan terjadi serial
kematian sel (lebih tragis dari serial korea manapun) contoh kejadiannya :
perdarahan post partum, combustion, diare, oligemia, luka bakar
C. DISTRIBUTIVE SHOCK
Terjadi distribusi abnormal dari aliran
darah karena terjadi vasodilatasi pembuluh perifer sehingga volume darah yang
bersirkulasi tidak memadai untuk perfusi jaringan. Biasanya akan terjadi
hipovolemia relatif >> terjadi serial kematian sel lagi. Contoh
kejadiannya : syok septic, heat stroke,
shock anafilatik, shock neurogenik, dan SIRS
D. OBSTRUKTIF SHOCK
Merupakan
gangguan kontraksi jantung akibat dari luar atau gangguan aliran balik menuju
jantung terhambat, akibatnya berkurangnya preload sehingga Cardiac output berkurang. Contoh kasusnya : tension pneumotoraks,
tamponade kordis, emboli paru, dan perikardtis konstriktif.
MANIFESTASI
KLINIS
Manifestasi
klinis dari shock ini bervariasi tergantung penyebabnya, nanti akan kita bahas.
Namun secara umum manifestasinya adalah
1.
Apatis
2.
Lemah
3.
Membrane mukosa pucat
4.
Kualitas pulsasi perifer jelek
5.
Takipneu dan Takikardi (bisa
juga sih bradikardi)
6.
Temperature tubuh rendah
7.
Penurunan tekanan darah
8.
Waktu pengisian kapiler rendah,
9.
Oligouria
10.
Bisa terjadi hemokonsentrasi
A. TENSION PNEUMOTORAKS
Didefinisikan sebagai
kejadian adanya udara dalam cavum pleura yang makin lama makin banyak sehingga
tekanan dalam cavum pleura makin tinggi, akibatnya akan mendesak mediastinum
(jantung) ke arah paru yang sehat, dan vena cava akan tergencet. Hal ini
menyebabkan penurunan Venous Return
dan berakhir pada kejadian shock.
KU : Sesak nafas
yang memberat
SS : Gejala
preshock, pada pemeriksaan JVP terlihat meningkat (pemeriksaanya udah diajarin
di skileb ya), da ketinggalan gerak dari dada yang cidera. Nyeri dada, distress
napas, takikardi, takipneu, air hunger
(bukan huger games loh)
PX : suara nafas
hilang, perkusi hipersonor. HARUS BISA TEGAK SECARA KLINIS, jangan menunggu di
foto rontgen, pergeseran trachea (pegang incisura jugularis).
Management awal:
Needle Decompressi, memasukan jarum melalui SIC II, linea mid clavicularis secara
tegak lurus, jarum nya caliber besar (16G-18G) bukan jarum imoet imoet yaa..
nah tujuan terapi adalah mengubah tension jadi simple pneumotoraks. Supaya gak
shock dlu.
Management
lanjutan: dilakukan pemasangan Chest Tube atau WSD (langsung kebayang serial
ER) pemasangan dilakukan pada SIC V, setinggi papilla mamae, disisi anterior
dari garis midaksilaris (kabayang? Kalo gak kebayang ya sudah nonton ER saja)
B. TAMPONADE CORDIS
Didefinisikan
sebagai terdapatnya cairan atau darah didalam cavum pericardium sehingga
mempengaruhi kontraktilitas jantung (end
diastolic volume yg terpengaruh). Akibat dari kehebohan ini, akan terjadi
kegagalan jantung untuk mengembang, akibatnya Venous return turun, dan CO pun
turun, trus shock.
KU : Sesak nafas
makin lama makin berat (nah loh sama kan keluhan utamanya)
SS : Trias Beck
>> JVP meningkat, penurunan tekanan arteri, suara jantung terdengar jauh/
samar, seperti suara jodoh teman teman yang masih terdengar samar (dipersembahkan
oleh #kompor @vicky_candra @nezzar @thereisya peace love and gaul),
Namun demikian,
diagnosis dari tamponade kordis ini susah susah susah loh, suara jantung jauh
kan biasanya ketutup sama suara gaduh di UGD, distensi vena biasanya gak
keliatan karena hipovolemi, nah loh bingung dah, pasien nya gak respon,
dokternya nangis. Trus parahnya lagi, kata ATLS kalo tension pneumotoraks kiri
itu menyerupai tamponade kordis.. bisa terdapat tanda kusmaul ( peningkatan JVP
pada insipirasi, saat bernafas spontan “uhuyy”)
Penunjang:
pericardiocentesis, Echo-cardiogram, FAST (focused
assessment sonogram in trauma) adalah bahasa keren dari USG. Nah ini bisa
menjadi metode cepat, dan akurat serta less
invasive dalam mendiagnosis tamponade cordis ini, enaknya sih dilakukan
operator berpengalaman. Bisa juga langsung dilakukan perikardiocentesis jika
diyakini secara pasti terjadi tamponade. Gimana tau kita yakin?. Saat sudah
diperbaiki keadaan volume darah, dan terdapat trias beck, dan kondisi pasien
belum membaik, maka kecurigaan tamponade boleh dilakukan.
Management awal:
management nya adalah pericardiocentesis (bisa sebagai diagnostic juga, terapi
awal juga, initinya dia memperbaiki jantung supaya bisa mompa dulu). Sebaiknya
pericardiocentesis ini dilakukan di kamar bedah (kalo tamponadenya kecil, dan
sedikit sedikit, tapi kalo tamponadenya akut kayak luka tembak, maka harus
segera dilakukan dng tetap mempertahankan kaidah agama, eh maksudnya kaidah
aseptic).
Management Lanjutan
: terapi definitive nya adalah menghilangkan penyebab (ya eyaaalah masa ya iya
donk). Missal penyebabnya adalah luka tembak, maka dilakukan operasi penutupan
luka di janntung, atau kalo misalnya karena transudat/eksudat perikarditis ya
diobatin pake antibiotic. Tapi mayoritas terapi bedah dilakukan, terutama kalo
karena perdarahan, trus darahnya udah nggumpal dan gak bisa disedot pake pericardiocentesis.
Cara melakukan
prosedur pericardiocentesis (berani gak? Tanya dokter haryo? Trus semua hening
diam seribu bahasa)
1.
Monitor vital sign pasien, CVP,
dan EKG monitor
2.
Persiapan alat steril dan
daerah xipoid atau subxiphoid, (yang mana aja enak)
3.
Anestesi local >> kalo
perlu
4.
Jarum yang digunkan adalah
16G-18G ukuran 6inch (15 cm) dengan spet 35-50 ml, dengan 3 way stopcock
5.
Jangan lupa cek ada pergeseran
mediastinum gak (kan jarak jantung jadi jauh kalo geser)
6.
Tusuk kulit 1-2 cmdi bawah
xiphoid, dengan sudut 45 derajat dengan hati hati kearah cephal dan kearah
ujung scapula kiri
7.
Tusuk pelan pelan, dengan
smooth and gentle, this is it, pericardio centesis ala dokter …. (isi sendiri)
8.
Kalo misalnya sampe kena
ventrikel, nanti jarum akan bergetar (seperti getaran cinta ya kaleee)
9.
Atau monitor EKG akan
menunjukan perubahan gelombang ST-T, pelebaran kompleks QRS, dan pola abnormal
dari EKG lainnya, kalo gitu tarik jarum pelan pelan, dan jangan panic.
10.
Kalo udah yakin di saccus
pericardium, tarik cairan (darah/eksudat) sebanyak mungkin.
11.
Kalo darahnya diambil kan nanti
jantung nya mendekat, trus kalo kena sama jarum aka nada pola abnormal EKG
lagi, tarik lagi jarum nya trus sedot lagi cairanya. Setelah dirasa sebanyak
mungkin diambil.
12.
Sesudah aspirasi, cabut spet
nyam dan sambungkan ke 3 way stopcock, pertahankan posisi kateter >>
siapa tau perlu diaspirasi lagi.
13.
Jaga lokasi ttp steril dan
RUJUK (paling seneng nih kata kata RUJUK)
C.
EMBOLI PARU
Didefinisikan
sebagai terdapat nya sumbatan pada paru baik karena lemak, udara, ataupun
gumpalan darah. sehingga akan terjadi penyumbatan aliran darah kembali
kejantung dan gangguan difusi di paru paru. Tanda tanda dan gejala tergantung
dari ukuran embolus, dan lokasi pembuluh darah yang terkena.
SS : sesak
nafas, nyeri dada difus, batuk kering yang bisa berlanjut jadi hemoptisis,
akhirnya muncul gejala shock.
PX : berdasarkan
gejala dan tanda, ronsen dada, trus EKG, trus blood gas, pemeriksaan khususnya
adalah Ventilation scan, dan pulmonary
angiography, non invasive lung scanning. Jangan lupa dia punya factor
resiko DVT yang bisa berkembang jadi emboli paru, atau terjadi trauma
lalulintas >> bisa emboli lemak. Apa yang terjadi pada gambaran rontgent?
Apa ya? Saya lupa kalo gak salah dilatasi pembuluh darah. di dekat lokasi yang
emboli.
Management awal
: biasa ya, oksigenasi min 4-5L/min.
Management
definitive (clotting):
1.
begitu tegak Dx langsung
dikasih HEPARIN bolus 5000-1000 IU dilanjutkan drip dalam infuse 1000-2000
IU/jam.
2.
Cek APTT per 6 jam untuk
monitoring terapi
3.
Terapi diberikan 4-10 hari
4.
Jangan lupa factor risiko DVT
nya di hilangkan, dikasih warfarin, enocaparin, nadroparin, dkk.
5.
Kalo sumbatanyya besar denger2
bisik2 tetangga boleh di lakukan embolektomi oleh yang berkompetensi. Mbuh piye
carane.
D.
PERIKARDITIS KONSTRIKTIVA
Adalah
terjadinya penebalan pericardium yang menyebabkan jantung tertekan atau
tercengkram dan tidak bisa mengembang. Akibatnya akan terjadi gangguan darah
kembali kejantung saat fase sistolik atau diastolic.
SS : ya hampir
sama kayak tamponade kordis, Cuma ini suara jantung nya kayak ketahan, tanda
tanda shock, dan sesak nafas JANGAN LUPA sering kali pasien punya riwayat
PERIKARDITIS jadi akibat inflamasi si perikardiumnya ini menebal sampe beberapa
cm.
Mx : operasi
segera, karena gawat !! lebih gawat dari sinetron apapun
Sudah deh, anti
klimaks banget ya HSC ini, hahahah
alhamdulillah
Somewhere, something
incredible is waiting to be known –Dr Carl Sagan.
